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Sur le continent africain, une épidémie en questions
D’une certaine manière, nous savions tous que cette épidémie allait arriver. Sans en cerner précisément les contours, nombre de textes en évoquaient les causes probables et les risques, que ce soit en croisant des approches disciplinaires, en fonction d’une analyse du franchissement de la barrière animale, d’une anthropologie des pratiques populaires face aux maladies « transmissibles » ou à propos de la place des professionnels de santé face à une éventuelle pandémie. « L’expérience nous invite maintenant, surtout pour un virus aussi susceptible de varier que le virus grippal, à élargir encore la palette de nos scenarii, tout en prenant en compte le fait qu’une pandémie peut être tout à fait bénigne dans la majorité de la population mais se révéler d’une gravité particulière dans certains de ses sous-groupes, porteurs ou non de facteurs de risque », déclarait l'anthropologue Florence Weber en 2010. Aujourd’hui, l’épidémie est bel et bien là, et constitue, malgré ces anticipations incomplètes, « un événement » : une rupture entre un avant et un après, rendant incertaines la plupart de nos réflexions.
Cet événement socio-sanitaire prend cependant place dans des continuités contextuelles construites par le temps long des structures sociales, des mémoires et des habitudes gestuelles. Entre rupture et continuité, le continent africain cristallise ainsi de nombreuses interrogations auxquelles il serait hasardeux d’apporter des réponses définitives. Néanmoins, les travaux anthropologiques réalisés précédemment sur les systèmes de santé africains, ou lors de précédentes épidémies, permettent de cerner un certain nombre de variables discontinues – des sortes de lignes de soutènement – qui s’avéreront cruciales dans les prochaines semaines puisqu’elles modèleront la diffusion du virus ainsi que les réponses qui seront faites à l’épidémie dans le contexte Ouest Africain.
Une population jeune dont dépendent les anciens
D’un point de vue médical, le premier paramètre à prendre en compte est celui de la jeunesse de la population : globalement, 45 % a moins de 15 ans. Les « anciens » de plus de 60 ans, dont on sait qu’ils constituent un groupe particulièrement à risques pour le Covid-19, ne représentent environ que 5 % de la population. Comment cette distribution des âges – à laquelle il faut ajouter une forte prévalence de l’obésité notamment féminine en milieu urbain et la présence de pathologies comme le diabète, l’hypertension et le VIH – va-t-elle influencer le facies épidémiologique de l’épidémie ? Corrélativement, d’un point de vue social, quels seront les impacts de la pathologie sur les liens intergénérationnels et comment ces liens vont-ils influer sur les prises en charge des personnes âgées ? Pour ne prendre que quelques exemples, dans des familles où les repas des « vieux » dépendent de jeunes (famille ou « petites bonnes »), comment ne pas transmettre la maladie ?
Dans des contextes où, à l’hôpital, une part importante du travail de soin est confiée aux aidants (cuisine, hygiène du patient, lavage du linge, balayage des chambres…), qui va accompagner les anciens – ou plus largement les malades – pour effectuer ce travail de « care » qui sera à risque ? Quelles obligations socio-familiales, largement liées au genre, resteront « efficaces » – voire violemment imposées – et, à l’inverse, à quelles sociabilités fortes, comme visiter une personne malade ou l’inhumer dignement, faudra-t-il renoncer et quel sera l’impact de ces conflits de loyauté ? Comment, aussi, les économies familiales pourront-elles supporter ces tensions entre soigner un seul ou nourrir plusieurs ?
Des mesures barrières inapplicables et une inégalité d'accès aux soins
La précarité du système de santé et des services fait que le soutien aux patients comme la délivrance des soins sont ici particulièrement liés à des dimensions morales et éthiques pour les accompagnants autant que pour les soignants. Qu’il suffise de rappeler le prix payé par les soignants face à Ebola ou les accouchements réalisés sans disposer de gants dans des pays à haute prévalence du HIV. Une des caractéristiques des systèmes de santé en Afrique de l’Ouest est une très forte discontinuité entre des équipes médicales très performantes au centre et une grande précarité en périphérie. La manière dont des directives sanitaires « basées sur des faits » se mettront en application pour l’ensemble des populations et dont ces différences scientifiques et techniques s’articuleront avec des différences sociales est une des composantes de la lutte contre cette épidémie.
Seconde variable incontournable : les structures de la vie quotidienne rendent difficiles et souvent impossibles les mesures barrières préconisées. La promiscuité au sein des habitats, la précarité des moyens de transport, l’obligation de trouver chaque jour ses revenus et sa nourriture, le manque d’eau et de savon rendent très difficile, voire irréaliste, la mise en place des mesures sanitaires telles qu’appliquées en Europe, par exemple. Quelles seront les appropriations locales de ces recommandations ? Comment des États pourront-ils imposer des mesures que les socles de la vie quotidienne rendent impossibles à appliquer ? Ici la parole politique ne peut qu’osciller entre promulguer des mesures impossibles à soutenir ou se résigner à dénombrer les effets sanitaires des vies en conditions précaires.
Autre question cruciale : quelles conduites sociales répondront aux violentes différences socio-sanitaires entre des quartiers riches et des quartiers périphériques « non lotis » et sous équipés en infrastructures socio-sanitaires ? Comment les populations réagiront-elles aux différences de traitements entre ceux qui seront évacués vers l’Europe ou diverses cliniques privées et ceux qui ne pourront accéder à aucun soin ? « Ceux qui ont l'argent pourront aller en France, aux États-Unis ou en Afrique du Sud mais notre argent à nous tous servira à soigner le plus grand nombre », a déclaré le président du Bénin pour éviter une discordance entre des élites pouvant bénéficier d’évacuations sanitaires vers les pays du Nord et la population devant se soigner dans des structures vétustes. Mais globalement, quelle sera la crédibilité des paroles politiques, souvent déjà suspectes aux yeux des populations, si nul ne peut faire ce que l’État propose comme prévention et si les responsables ne partagent pas le sort commun ?
Une parole politique remise en cause
Enfin, toutes les épidémies sont mises en récits par de multiples canaux d’information allant de la presse internationale aux réseaux sociaux et aux rumeurs transmises par chacun au gré d’un plurilinguisme faisant de l’Afrique un espace de constantes traductions des « messages de santé ». Se mêlent ainsi de fausses espérances de traitements « miracles africains » – notamment phytothérapeutiques – ou l’évocation de divers complots contre les populations qu’un vaccin pourraient décimer. Sans entrer dans des questions d’efficacité médicale, on comprend combien l’enchâssement des conduites sociales dans des univers religieux (rassemblements de prière, pèlerinages, ablutions collectives, « soins spirituels » magico-religieux) construit une sorte de distribution symbolique des risques et combien aussi ces questions thérapeutiques servent à exprimer divers ressentiments politiques ou fiertés nationalistes. Les risques sont réels d’user de produits inefficaces (croyance en des guérisseurs, usages de pharmacie par terre) ou de générer une violence à l’encontre de « boucs émissaires » comme cela a pu être le cas lors des épidémies de VIH ou d’Ebola.
Ces dimensions allant des inégalités sociales, aux modalités de logement, aux liens des dimensions morales et techniques des soins, à la crédibilité de la parole politique et à l’impact des narrations profanes, ne sont pas spécifiques à l’Afrique. Elles y sont seulement autrement configurées. Liées à de fortes inégalités sociales, elles modèlent spécifiquement l’impact de l’épidémie sur le continent africain.
Mais par-delà ce rapide exposé, la situation doit nous pousser à une réflexion collective sur nos disciplines. Car nous savions qu’une épidémie allait se produire, mais nous n’avons pas réussi à inscrire nos analyses socio-anthropologiques dans le réel de l’anticipation et de la prévention. Bien sûr l’économique et le politique expliquent largement cet écart entre la recherche et l’action. Mais cette crise nous oblige à nous interroger sur les opérations à mettre en œuvre pour que nos travaux de sciences sociales réussissent à s’implémenter dans des pratiques de santé publique.
Une recherche liée à l’action
Bien sûr, toutes les recherches ne peuvent être orientées par un vouloir agir immédiat. Dire précisément les mondes dans leurs diversités, ne peut se faire sous « un régime de pensée unique » ou selon des thématiques et procédures scientifiques prédéfinies selon un agenda autoritaire. Tel travail d’histoire portant sur le blasphème se retrouve, malheureusement, au cœur des débats après les attentats de janvier 2015. Telle réflexion sur la place des élites et les reconfigurations sociales en temps de peste en 1720, offre des matériaux précis pour penser les épidémies d’Ebola ou celle du Covid-19. Tels travaux initiés pour analyser les liens entre humains et animaux domestiques en France se révèlent utiles pour penser des épizooties en Asie. Une large part des recherches en sciences sociales construit ainsi, à son rythme, un indispensable répertoire conceptuel et documentaire auquel on peut – voire « on doit » – se référer pour penser scientifiquement les situations du présent et éviter que le monde ne soit qu’un horrible bavardage opposant des opinions sans fondements.
Mais cette autonomie n’est aucunement incompatible avec d’autres recherches tout aussi fondamentales mais plus « socialement engagées » et soucieuses de participer à une résolution, moins différée et aléatoire, des questions du présent. Il s’agit alors d’élaborer une anthropologie fondamentale translationnelle devant, dans le champ de la santé, satisfaire à trois types d’impératifs. Il s’agit tout d’abord de définir des objets de recherche en fonction d’enjeux le plus souvent identifiés par des disciplines « dures » et quantitatives : prévalence des pathologies, importance objective des risques, etc. Ce qui signifie qu’il faut ouvrir aux disciplines médicales le périmètre habituel de nos interdisciplinarités.
Par ailleurs, une des figures de la responsabilité scientifique consiste à refuser les généralités, et à repérer des facteurs modifiables dans les situations concrètement observées, afin de les analyser pour s’interroger sur leur possible amélioration. Par exemple, il ne suffit pas de montrer que des inégalités sociales se traduisent en inégalités de santé et d’espérance de vie. Il faut encore s’interroger sur la façon dont on peut – dans la longue durée de cette situation socio-sanitaire péjorative aux plus pauvres – améliorer les conduites des soignants (facteur modifiable) afin qu’ils soient plus équanimes dans leurs prises en charge, réduisant ainsi les dissymétries observés…
Enfin, il importe, dès le début du travail de créer un continuum de la recherche à l’action en intégrant les praticiens considérés à la recherche. Participer à un processus de questionnement et d’argumentation est plus efficace pour interroger ses pratiques que lire, après coup, un rapport.
La violence de cette épidémie ne doit pas nous faire oublier que d’autres sont à venir. Pour les prévenir la place d’une anthropologie engagée est essentielle. ♦
Les points de vue, les opinions et les analyses publiés dans cette rubrique n’engagent que leur auteur. Ils ne sauraient constituer une quelconque position du CNRS.
Pour aller plus loin
Alessandro, E., Soula, G., Jaffré, Y., Gourouza, B., Adehossi, E. et Delmont, J., « Pandémie grippale A/H5N1 et niveau de préparation du Niger : une étude sur les connaissances des soignants et l’organisation générale des soins », Bulletin de la Société de Pathologies Exotiques, 105 (1) : 68-75, 2012.
Hervé, C., Hintermeyer, P., Rozenberg, J. (dir.), « Les professionnels de la santé face aux risques des nouvelles infections », in, Les Implications anthropologiques et éthiques des maladies émergentes et du franchissement des barrières d'espèces, Bruxelles, De Boeck Université, 2011.
Jaffré, Y., « Dynamiques et limites socio-anthropologiques des stratégies de prévention et de contrôle des risques infectieux, échelles, enchâssements, confrontations », in, La maîtrise des maladies infectieuses, un défi de santé publique, une gageure médico-scientifique, Paris, Académie des sciences, rapport sur la science et la technologie n° 24, 2006, p. 101-115.
Jaffré, Y., « Anthropologie et hygiène hospitalière », in Bonnet, D. et Jaffré, Y. (dir.), Les Maladies de passage : transmissions, préventions et hygiènes en Afrique de l’Ouest, Paris, Karthala - Médecines du Monde (2003), p. 41-375
Orth, G. et Sansonetti, P. (dir.), La Maîtrise des maladies infectieuses. Un défi de santé publique, une ambition médico-scientifique, EDP Sciences, coll. « Académie des sciences », 2006.
Weber, F. « Épidémie de grippe A(H1N1) 2009 : premiers éléments de bilan en France », numéro spécial, Influenza A(H1N1), 2010.
Les autres points de vue
Au sein de l’unité mixte internationale Environnements, santé, sociétés...