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Cet article est issu de la revue Dialogues économiques éditée par AMSE.

Imaginez une plaine verdoyante avec en son centre un village d’une centaine d’âmes. Un distributeur de baguettes a remplacé la boulangerie et l’épicier tient lieu de bistrotier, d’agent postal et peut-être même de coiffeur. Évidemment, aucun médecin n’officie à moins de 30 kilomètres. Un vrai désert médical. Pourtant, cette image n’est qu’un reflet partiel de la réalité. Il suffit d’aller dans la commune de Vernouillet, à seulement 35 kilomètres de Paris pour constater là aussi le manque de médecins généralistes. Son maire, Pascal Collado, n’a pas eu le choix. Sylvie Bertoliatti, médecin installée à Vernouillet depuis huit ans, allait quitter la ville. Son bail locatif n’était pas renouvelé, la docteure ne trouvait plus de place en ville, elle se résignait à partir. L’élu lui a donc installé son cabinet dans les locaux de la mairie. Aujourd’hui, patients et médecin sont soulagés, mais la situation reste tendue. Cette commune des Yvelines est loin d’être un cas isolé en région parisienne. Des départements comme celui de la Seine-Saint-Denis sont encore moins bien dotés avec 59 médecins généralistes pour 100 000 habitants.

Des histoires de villages et de villes se retrouvant privées d’offre de soins se comptent par centaines dans toute la France. Ces zones dans lesquelles la population rencontre des difficultés dans l’accès aux professionnels de santé (médecins, dentistes, kinésithérapeutes…) se trouvent qualifiées de « déserts médicaux ». 

D’après la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, DREES, cette situation concerne 11 329 communes, soit près d’un tiers des communes françaises1. Contrairement aux idées reçues, ces « déserts » et leurs petites sœurs, les « zones en voie de désertification médicale » ne se localisent pas seulement dans les zones rurales ou faiblement peuplées de l’Hexagone. 

Un problème dense

Comment identifier ces poches ici et là, partout en France où il est difficile de se faire soigner ? Non seulement par manque de médecins généralistes, mais aussi à cause d’une pénurie d’offre d’autres soins, tels que de kinésithérapeutes, de psychologues ou autres professionnels de santé. Conventionnellement, on mesure les tensions par la « densité médicale » et on s’intéresse à ses variations sur le territoire national. 

La densité médicale mesure le nombre de médecins par tranche de 100 000 habitants d’un territoire donné. En informant sur d’éventuels excès ou déficit de médecins, c’est un indicateur de disparité. Le sud de la France et l’île de France connaissent plus d’implantations de généralistes creusant l’écart avec le reste du pays : la région Centre-Val de Loire a une densité de généralistes de 124 contre 179 en Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca)2.

Est-ce grave docteur ?

Au-delà de la difficulté dans l’accès aux professionnels de santé, observe-t-on des différences de traitements des patients, différences que l’on pourrait attribuer à la rareté relative des professionnels de santé disponibles sur un territoire ? Autrement dit, au-delà de la dimension purement quantitative, comment qualitativement les médecins travaillent-ils dans des lieux où l’offre de soins est réduite ?

Toutes ces questions, les chercheurs Bruno Ventelou, Julien Silhol et Anna Zaytseva ont tenté d’y répondre. Les économistes se sont appuyés sur des données collectées lors d’une enquête nationale sur les médecins généralistes libéraux, effectuée entre 2013 et 2014. Ils les ont croisées avec des informations délivrées par l’assurance maladie. Horaires de travail, âge du praticien, nombre de patients par médecins traitants, informations sur le type de prescriptions médicales… les économistes ont tout étudié. Une recherche minutieuse mettant à jour des inégalités allant au-delà de la répartition des médecins.

Moins de docteurs, plus de patients : un impact sur des inégalités de traitements

En comparant les zones bien dotées et celles défavorisées en médecins généralistes, les chercheurs dégagent des inégalités sur les traitements des patients.
Dans les lieux de faible densité, les généralistes ont une patientèle plus grande sans pour autant changer substantiellement l’amplitude de leurs horaires de travail. Ils consacrent donc moins de temps à chaque patient. Par ailleurs, les données de l’assurance maladie démontrent que ces praticiens prescrivent plus d’antibiotiques et de médicaments antidouleur (notamment de la catégorie des opiacés) et moins d’examens médicaux. 

Pourquoi une telle différence ? À ce stade, les économistes ne peuvent qu’émettre des hypothèses. D’après Bruno Ventelou, l’effet observé sur les antibiotiques pourrait s’expliquer par une volonté accrue des médecins de prévenir les éventuelles surinfections graves dans les zones les plus éloignées de centres hospitaliers. En parallèle, pour les maladies ou autres afflictions générant des douleurs telles que l’arthrose, un médecin exerçant dans une zone de sous-densité médicale ne pourra pas orienter son patient vers un kinésithérapeute ou un sophrologue ; il se tournera donc plus facilement vers une solution médicamenteuse : en pratique, des comprimés antidouleur, incluant le recours aux opioïdes. 

Cette étude a de quoi susciter l’inquiétude des autorités, car avec la pénurie de médecins généralistes, c’est tout le parcours de soins du patient qui est affecté. Pour rappel, le médecin traitant qui, en tant que première étape de ce parcours, doit orienter les patients vers des spécialistes si nécessaire. L’étude montre ici que les pratiques de prise en charge semblent affectées par la sous-densité ; on va donc au-delà d’un simple effet quantitatif, concernant l’accès aux soins.

Commune cherche médecin désespérément 

Si le tableau actuel de la répartition de l’offre de soins primaires n’est pas brillant, il n’est pourtant pas catastrophique. Cependant, l’étude de Bruno Ventelou, Julien Silhol et Anna Zaytseva met à jour une tendance qui pourrait s’étendre dans tout l’Hexagone. 

En effet, selon les projections récentes, les effectifs des médecins libéraux diminueront de 30 % d’ici à 2027. Accroissant ainsi les situations locales de sous-densité médicale. Selon la DREES, jusqu’en 2025, les effectifs de médecins augmenteraient moins que les besoins de soins de la population3. De nombreux départs à la retraite sont en cours et les nouvelles installations de docteurs ne compensent pas encore ce déficit. Dans un même temps, la population française vieillit et les besoins de soins devraient augmenter plus rapidement que l’évolution du nombre de nouveaux médecins. À ce défi autour des effectifs se trouve associé un autre, la répartition des soignants doit aussi répondre aux besoins des territoires.

Alors que faire ? À Saint-Rambert-d’Albon, on pense avoir trouvé une solution. Dans cette commune drômoise de presque 7 000 habitants, le maire a décidé d’ouvrir un centre de santé intercommunal et d’embaucher des médecins généralistes. Pour le moment, trois médecins sont salariés de l’intercommunalité et l’objectif est de doubler les effectifs d’ici à 2023. Les avantages pour les docteurs : travailler 35 heures par semaine, avoir un salaire fixe et ne pas s’occuper de la comptabilité, l’intercommunalité s’en charge. Ce type d’établissement ainsi que les maisons de santé se multiplient en France, on en retrouve aussi dans la Nièvre à l’initiative du département ou encore en Saône-et-Loire. Un pari pris par les institutions publiques qui verront sur le long terme si ce système est pérenne. 

Pour l’heure, l’étude réalisée par Bruno Ventelou, Julien Silhol et Anna Zaytseva a permis de mettre à jour des inégalités de conditions de travail pour les médecins généralistes et de traitements pour les patients. Les économistes, en partenariat avec des collègues de santé publique de Marseille (l’ORS PACA) et le ministère de la Santé (DREES), ont développé un outil performant qu’ils continuent à exploiter pour observer de près les pratiques médicales et leurs variations éventuelles sur le territoire national.

Notes
<sup>1. Portela M., 2021, "Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zones géographiques", DREES / SEEE, 78.
2. Vie Publique, "Les professionnels de santé en France : données chiffrées" , 25 novembre 2021
3. Bachelet M., Anguis M., "Les médecins d’ici à 2040 : une population plus jeune, plus féminisée et plus souvent salariée", Etudes et résultats de la DREES, 1011, 21/12/2020</sup>
Référence
Silhol J., Ventelou B., Zaytseva A., 2020, “How French General Practitioners Respond to Declining Medical Density: A Study on Prescription Practices, with an Insight into Opioids Use.” The European Journal of Health Economics, 21 (9), 1391–98.