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Des accouchements surmédicalisés ? (2) – L’industrialisation des naissances
Lire la 1re partie : Des accouchements surmédicalisés ? (1) – Le principe de précaution
Les arguments médicaux, d’abord mobilisés pour la sécurité des patientes et la diminution de la mortalité infantile, sont désormais « portés par des enjeux qui relèvent de la rentabilité des soins », estime Clélia Gasquet-Blanchard. Maîtresse de conférences à l’École des hautes études en santé publique et attachée au laboratoire Espaces et sociétés1, la chercheuse va jusqu’à parler d’une « industrialisation des naissances ».
Physiologiques, les naissances doivent se dérouler le plus rapidement possible. Complexes, elles permettent des actes rentables, remboursés par la Sécurité sociale. Malgré les mesures prises par les pouvoirs publics pour une désescalade (loi dite « Bachelot » de 2009, qui élargit notamment les compétences des sages-femmes et donc la possibilité de plus d’accouchements par voie basse), une césarienne reste plus rémunératrice qu’un accouchement par voie basse (5 jours d’hospitalisation contre 2 ou 3 jours).
Des soignants pris au piège
« Soit on acte des soins rentables, soit la mère rentre le plus vite possible chez elle et est censée faire face seule aux aléas des suites de couches, regrette Clélia Gasquet-Blanchard. Tout ce qui relève du post-partum n’est pas considéré, car impossible à rationaliser : rien n’est moins productif que le travail invisible du careFermerCare : Domaine qui, au-delà de la prévention et du soin opérés dans le cadre médical, inclut le fait de prêter attention à autrui, d’avoir le souci de son bien-être – bref, de prendre soin au sens large. ! »
Les soignants aussi sont pris au piège de ces logiques de rentabilité et de productivité : tâches administratives qui empiètent sur le temps de soin, cadence plus importante, division du travail, hiérarchisation. Avec pour conséquence la souffrance des soignants dans le public, confrontés « à de plus en plus de situations complexes et de femmes en grande vulnérabilité, et qui ne peuvent plus être satisfaits de leur éthique professionnelle, faute de temps », constate Clélia Gasquet-Blanchard.
Ce « capitalisme sanitaire », notion développée par l’économiste Nicolas Da Silva2, crée un accouchement à deux vitesses. D’un côté, le secteur privé « choisit les patientes les plus solvables ou les cas les plus complexes », relève Clélia Gasquet-Blanchard. De l’autre, l’hôpital public souffre d’une image dégradée alors que la prise en charge, tout aussi médicalisée, mais moins interventionniste, y est assurée par les sages-femmes. Celles-ci pratiquent aujourd’hui plus de 60 % des quelque 700 000 accouchements par an en France.
La concurrence public/privé
Or les pouvoirs publics font la promotion de la natalité tout en prenant des mesures contre-intuitives. En 1998, l’État avait fixé un seuil minimal de 300 accouchements par an pour qu’une maternité conserve son autorisation d’activité obstétrique. Résultat, en 25 ans, 40 % des maternités françaises, majoritairement de niveau 13 (pour les patientes à bas risque) ont fermé. Certaines ont été regroupées ; d’autres ont déménagé pour rejoindre des maternités de niveau plus élevé (2 ou 3, pour les patientes à risque plus ou moins élevé).
« On ferme des maternités pour n’avoir que du niveau 3, en oubliant que la population est dispersée sur le territoire. On crée ainsi des patientes à risque », résume Nathalie Sage Pranchère, présidente de la Société de l’histoire de la naissance.
Entre 2000 et 2017, la part des femmes en âge de procréer résidant à plus de 30 minutes d’une maternité s’est accrue d’un tiers, pour atteindre 7 % (soit 900 000 femmes) et la part des femmes résidant à plus de 45 minutes a augmenté de 40 %4. Or le risque de décès néonatal est multiplié par 2 lorsque le trajet jusqu’à la maternité dépasse 45 minutes, et presque multiplié par 4 quand l’accouchement a lieu hors maternité ou à plus de 45 km de la maternité plus proche5.
Inégalités face aux risques
Cette prise en charge généralisée du risque maximal conduit donc, paradoxalement, à multiplier d’autres risques. Et explique que la mortalité périnatale varie fortement selon la région de résidence et les conditions socio-économiques de la mère. Ce taux s’est ainsi élevé à 12 pour 1000 en 2024 dans les communes rassemblant le cinquième de la population la plus défavorisée, contre 9,5 dans celles regroupant la moins défavorisée6.
Face à ces pressions, les maternités rivalisent de labels pour attirer la patientèle et, pour celles du public, éviter la fermeture : « amie des bébés », « amie des papas », « bientraitance obstétricale » – jusqu’à l’oxymore « césarienne naturelle », argument marketing mis en avant par des maternités privées, selon lequel les parents sont supposés être des participants actifs de la césarienne.
Le suicide, première cause de mortalité maternelle
Pour l’heure, la tendance est donc à une santé mentale des mères en chute libre. En France, avec 1 décès toutes les 3 semaines, le suicide est la première cause de mortalité maternelle, jusqu’à un an après l’accouchement7.
Les solutions existent, mais supposent des choix politiques clairs, estime Nathalie Sage Pranchère, spécialiste de l’histoire de la médecine et des pratiques de santé : « Il faut former suffisamment, notamment en sciences humaines et sociales, créer des postes, titulariser, payer correctement. Le progrès technique doit s’accompagner de politiques publiques attentives aux conditions de vie et de travail des femmes enceintes, ainsi qu’à la qualité et à l’accessibilité des recours médicaux pour le suivi de la grossesse et la naissance. »
« Maternité émancipatrice »
Dans le dernier chapitre de son livre Faire naître – Ce que le capitalisme fait à la maternité, paru en 2026, Clélia Gasquet-Blanchard appelle à une « maternité émancipatrice », dont l’approche non comptable a déjà fait ses preuves. Comme à l’hôpital de Montreuil, où « multiplier par deux le temps passé avec les patientes a réduit tous les états de santé dégradés ».
Autre piste, les maisons de naissance – qui, fortes de leur succès, refusent de nombreuses demandes. Ces structures, voisines d’un hôpital et gérées exclusivement par des sages-femmes, offrent aux patientes à bas risque une prise en charge experte, mais moins technicisée. « Les femmes ont des attentes très différentes et veulent des endroits où elles auront l’impression de disposer de soins personnalisés », abonde Anne Chantry.
Les maisons de naissance sont plus largement répandues dans d’autres pays, comme l’Allemagne (150) ou le Royaume-Uni (170). En France, leur déploiement (à titre expérimental depuis 2015) reste fragile. On en compte seulement 9, malgré une littérature scientifique positive. Si 2 autres devraient ouvrir d’ici 2027, « ça ne va pas assez fort, pas assez vite », regrette la sage-femme.
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- 1. ESO, unité CNRS/Institut Agro/Le Mans Université/Nantes Université/Université d’Angers/Université Caen-Normandie/Université Rennes 2.
- 2. Lire « Trois visions du capitalisme sanitaire », Alternatives économiques, 2024 : https://bit.ly/4fVFvRh
- 3. En France, il existe trois types de maternités. Niveau 1 : maternité avec unité d’obstétrique permettant la prise en charge des grossesses dites « à bas risque ». Niveau 2 : maternité disposant également d’une unité de néonatalogie, permettant la prise en charge des prématurés. Niveau 3 : maternité dotée d’une unité de réanimation néonatale, permettant la prise en charge des grossesses dites « à haut risque » et des grands prématurés.
- 4. « De plus en plus de femmes sont éloignées d'une maternité », Vie publique, 2021 : https://tinyurl.com/femmes-maternite
- 5. B. Blondel, « Les maternités en milieu rural : bénéfices et inconvénients de la fermeture des maternités de proximité », Revue de médecine périnatale, 2017 : https://doi.org/DOI 10.1007/s12611-017-0400-5 ; « Risques cachés de l’accouchement en France : les défis des naissances inopinées hors maternité », The Conversation, 2025 : https://tinyurl.com/horsmater ; H. Pilkington, et al., « Where does distance matter? Distance to the closest maternity unit and risk of foetal and neonatal mortality in France », European Journal of Public Health, 2014 : https://doi.org/10.1093/eurpub/ckt207
- 6. Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). Voir : https://tinyurl.com/mortalite-perinatale
- 7. « Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 7e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), 2016-2018 » : https://tinyurl.com/mort-maternelle
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Auteur
Nora Bouazzouni est journaliste indépendante, autrice et traductrice. Elle a notamment collaboré avec TOPO, La Déferlante, Au Poste et ...