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« Il n’y a pas de santé sans santé mentale »

« Il n’y a pas de santé sans santé mentale »

18.10.2022, par
Dix à treize millions de Français souffrent de troubles psychiatriques.
Pour des diagnostics plus précis et des traitements individualisés, la recherche française en psychiatrie se dote d’un vaste projet, ProPSY, financé sur cinq ans. Ses armes : une imagerie de pointe et la recherche de marqueurs biologiques. Ses cibles : les dépressions résistantes, les troubles bipolaires, les troubles du spectre autistique et les schizophrénies.

Près d’un Français sur cinq a souffert ou souffrira de troubles psychiatriques, en particulier de dépressions. Entre 15 et 20 % de la population de notre pays, soit 10 à 13,5 millions de personnes, grossissent en effet les statistiques sur la santé mentale. Ce qui fait de cette catégorie de pathologies la première cause de handicap en France – elle l’est aussi à l’échelle mondiale –, la première cause d’absentéisme au travail, la première cause de décès chez les jeunes adultes – avec dix mille suicides par an –, et la première cause de mort prématurée1, principalement en raison de comorbidités mal prises en charge.

C’est un enjeu de santé publique majeur. (…) certains coûts sont indirects comme la moindre productivité des entreprises du fait d’une plus faible participation à l’emploi. Au total, les coûts liés aux troubles mentaux s’élèvent à 160 milliards d’euros.

« Il n’y a pas de santé sans santé mentale, souligne Marion Leboyer, directrice du laboratoire Neuropsychiatrie translationnelle de l'Institut Mondor de recherche biomédicale2. Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur. Au-delà des dépenses de santé et de soins, en partie supportées par les individus et leurs familles, certains coûts sont indirects comme la moindre productivité des entreprises du fait d’une participation à l’emploi plus faible. Au total, les coûts liés aux troubles mentaux s’élèvent aujourd’hui à 160 milliards d’euros », rappelle la psychiatre, Grand Prix de la recherche Inserm 2021.

Bien sûr, les vagues successives de Covid-19, la crise climatique, la guerre en Ukraine, l’inflation et bien d’autres nuages porteurs de stress n’arrangent rien à la situation, d’autant que l’offre de soins en psychiatrie traverse une crise aiguë.

En France, les pathologies mentales sont la première cause de handicap, d’absentéisme au travail, de décès chez les jeunes adultes et de mort prématurée.
En France, les pathologies mentales sont la première cause de handicap, d’absentéisme au travail, de décès chez les jeunes adultes et de mort prématurée.

Nombreux sont les observateurs, à commencer par les magistrats de la Cour des comptes3, à décrire un secteur sinistré, voire à bout de souffle : perte d’attractivité de la discipline (elle est à la 40e place des spécialités préférées des internes), postes vacants conduisant à la fermeture de lits, épuisement des équipes du secteur hospitalier, diagnostics tardifs, manque d’outils à la disposition des généralistes pour détecter les signaux annonciateurs, inégalités territoriales criantes4, parcours de soins éclatés en raison de la faiblesse des liens entre médecine psychiatrique et médecine somatique…, la liste est longue. Quant aux personnes atteintes de troubles psychiatriques et ne recevant aucun soin, impossible de préciser leur nombre, mais leur existence rime forcément avec souffrance, difficulté d’accès aux dispositifs d’insertion sociale, éloignement de l’emploi et stigmatisation.
  
Le retour sur investissement dans la recherche en psychiatrie est pourtant un des plus élevés de tous les domaines de la santé : il se monte à 37 %, ce qui signifie qu’un euro investi sur ce créneau conduit à 1,37 euro de gain grâce à la diminution du nombre d’hospitalisations, d’arrêts de travail de longue durée, etc. Malgré ce « rendement » record, seuls 4 % du budget de la recherche biomédicale sont alloués à cette spécialité dans l’Hexagone, contre 7 % au Royaume-Uni et 16 % aux États-Unis par exemple. Des spécialistes du cerveau avaient déjà tiré la sonnette d'alarme en 2019 sur ce financement insuffisant (il s’élevait alors à 20 millions d’euros, tandis que la dépense totale dans le secteur de la santé mentale tournait autour de 50 milliards).

Cibler les pathologies les plus invalidantes   

« La psychiatrie reste le parent pauvre de la médecine, constate Marion Leboyer. La sous-dotation chronique dont elle fait l’objet freine les avancées en matière de compréhension des causes et des mécanismes physiopathologiques des maladies mentales, en matière de diagnostics et en matière de thérapeutiques. Il est grand temps de mieux nous financer. »

Ces adolescents, accueillis à l’institut médico-éducatif de Nandy, en Seine-et-Marne, souffrent de troubles du spectre autistique. Ils résultent d’interactions entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux dont la psychiatrie de précision veut comprendre l’influence.
Ces adolescents, accueillis à l’institut médico-éducatif de Nandy, en Seine-et-Marne, souffrent de troubles du spectre autistique. Ils résultent d’interactions entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux dont la psychiatrie de précision veut comprendre l’influence.

Mais les temps commencent à changer. L’ambitieux projet ProPSY (Programme de recherche en psychiatrie de précision) s’est vu doté en juillet dernier d’un financement de 80 millions d’euros sur cinq ans5. Copiloté par l’Inserm et le CNRS, en partenariat avec la fondation FondaMental, plusieurs universités et centres de recherche6, il cible quatre pathologies mentales classées parmi les plus invalidantes parce qu’elles altèrent gravement la vie des patients sur tous les plans (familial, social, professionnel). Il s’agit de la dépression résistanteFermerEnsemble de symptômes associant perte de l’élan vital, idées de mort ou de suicide récurrentes, sentiment d’angoisse quasi-permanent, ralentissement psychomoteur, fatigue, perte d’appétit, troubles du sommeil, troubles de l’attention, de la concentration et de la mémoire. (qui affecte chaque année près de 3 millions de personnes), des troubles bipolairesFermerDérèglement de l’humeur oscillant entre épisodes de dépression et phases d’exaltation (épisodes de manie). (1,6 million), des troubles du spectre autistiqueFermerTroubles neurodéveloppementaux caractérisés par des comportements répétitifs et des déficits persistants de la communication et des interactions sociales. (700 000) et des schizophréniesFermerEnsemble de symptômes altérant les fonctions cognitives (mémoire, perception, appréciation des choix) et troublant le cours de la pensée. (600 000).
     
« Toutes sont des affections sévères, fréquentes, complexes, multifactorielles, débutant le plus souvent chez l’enfant ou le jeune adulte, et leur prévalence ne diminue pas, voire tend à augmenter », commente Pierre-Michel Llorca, professeur de psychiatrie à l’université Clermont-Auvergne et membre de l’Institut Pascal7

Ne plus donner les mêmes médicaments à tout le monde

Le paysage psychiatrique pourrait-il changer de visage grâce à ProPSY ? Les acteurs chargés de la gouvernance du projet l’espèrent. « Pour les maladies cardiovasculaires et le cancer, les progrès accomplis permettent désormais de définir les traitements de manière plus sélective et individualisée, avec une amélioration notable du pronostic. Il est de la même façon urgent de déployer la “médecine de précision en psychiatrie” », argumente ainsi Pierre-Michel Llorca.
   
« Actuellement, reprend-il, des groupes de patients très hétérogènes sont rassemblés sous la même appellation, comme “dépression”, “schizophrénie”, etc. Mais il existe des formes différentes de ces pathologies. Chacune d’elles présente des caractéristiques propres et nécessite une prise en charge particulière. Aujourd’hui, on a tendance à donner les mêmes médicaments à tout le monde. » Résultats : environ un tiers des malades répondent bien aux traitements, un tiers y répondent partiellement et un tiers n’y répondent pas du tout.

Identifier des biomarqueurs génétiques, moléculaires, de neuro-imagerie, etc. permettra de porter un diagnostic précoce et précis sans avoir à se fonder quasi exclusivement sur l’observation clinique (c’est-à-dire essentiellement le comportement et la parole du patient, Ndlr).

L’ambition cardinale de ProPSY est de « mieux classer les patients en créant des sous-familles distinctes des quatre maladies mentales retenues afin de proposer les meilleures stratégies possible de prévention, de dépistage, de diagnostic et de suivi », explique Renaud Jardri, professeur de psychiatrie à l’université de Lille. « À cette fin, il importe d’identifier des biomarqueursFermerDonnée objectivement mesurable et aisément accessible apportant une indication prédictive, diagnostique et/ou pronostique sur un processus pathologique et sa réponse à une stratégie thérapeutique. spécifiques de chaque sous-groupe, qu’ils soient génétiques, moléculaires, de neuro-imagerie, de neuro-inflammation, chronobiologiques, cognitifs, psychologiques, électrophysiologiques… Cela permettra notamment de porter un diagnostic précoce et précis sans avoir à se fonder quasi exclusivement sur l’observation clinique, fondée sur des critères subjectifs, qualitatifs (essentiellement le comportement et la parole du patient, Ndlr), comme c’est actuellement le cas », insiste-t-il.

Cette œuvre d’une beauté troublante a été réalisée par un patient schizophrène lors d’un atelier de création à l’hôpital psychiatrique du centre hospitalier Les Murets, dans le Val-de-Marne.
Cette œuvre d’une beauté troublante a été réalisée par un patient schizophrène lors d’un atelier de création à l’hôpital psychiatrique du centre hospitalier Les Murets, dans le Val-de-Marne.

« Surtout, améliorer la détection, la compréhension et le traitement des troubles psychiques suppose de s’appuyer sur des études de cohortes de patients et de faire travailler ensemble psychiatres, spécialistes des neurosciences, d’imagerie, d’immunologie, de pharmacologie, d’intelligence artificielle, de modélisation, d’épidémiologie, et, bien sûr, de génétique. », poursuit Renaud Jardri, également pédopsychiatre au CHU de Lille.

Stress et pollution augmentent les risques

Certes, la fatalité génétique n’existe pas en psychiatrie. Les choses ne sont pas aussi simples. Par exemple, plusieurs milliers de gènes ont d’ores et déjà été associés à l’autisme et à d’autres troubles psychiques, et autant le seront sans doute bientôt. Pour autant, un nombre grandissant de travaux indique sans équivoque que « ces pathologies résultent d’interactions entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux, explique Marion Leboyer, également pilote scientifique de ProPSY.

« Autrement dit, poursuit la chercheuse, tous les sujets porteurs de variants génétiques impliqués dans les troubles psychiatriques ne seront pas malades, mais tous présentent un risque accru de l’être quand ils sont confrontés à des facteurs exogènes comme le stress, les événements périnataux (infections maternelles, complications obstétricales), la maltraitance pendant l’enfance, la consommation de cannabis à l’adolescence, les traumatismes crâniens, ou même l’urbanicité (fait de vivre en ville) et la pollution. La psychiatrie de précision doit donc s’efforcer de comprendre l’influence de l’environnement sur la manifestation des affections polygéniques que sont les maladies mentales ».

Il existe une forte corrélation entre pics de pollution aux microparticules et consultations aux urgences pour trouble psychotique et dépression.

Les études prenant en compte ces facteurs environnementaux, dont certains auraient pu paraître saugrenus il y a peu, ne cessent de se multiplier. Il a ainsi été montré récemment qu’il y a deux fois plus de schizophrènes dans les grands centres urbains qu’en milieu rural, probablement en raison d’un surcroît de pollution, de stress et d’infections inhérent à une densité de population plus élevée8.

Ce type de carte sur la qualité de l’air (ici, à Lyon, en 2016) pourrait un jour participer aux recherches en psychiatrie, car urbanicité et pollution ont déjà montré leur influence sur les pathologies mentales.
Ce type de carte sur la qualité de l’air (ici, à Lyon, en 2016) pourrait un jour participer aux recherches en psychiatrie, car urbanicité et pollution ont déjà montré leur influence sur les pathologies mentales.

De même, une étude a révélé il y a quelques mois que les personnes migrantes ou appartenant à un groupe ethnique minoritaire présentent un surrisque de troubles psychiatriques, notamment de psychose, et ce jusqu’à la deuxième génération, par rapport aux non-migrants9, sans doute du fait de conditions de vie défavorables et instables, de l’isolement relationnel, etc. Et tout dernièrement, une forte corrélation a été mise en évidence entre pics de pollution aux microparticules et consultations aux urgences pour trouble psychotique et dépression10

Quand le système immunitaire sème la pagaille...

Autre volet, en plein essor, de la psychiatrie de précision : l’immunopsychiatrie. Il s’agit de l’étude des liens entre l’apparition de symptômes neuropsychiatriques et les dérèglements du système immunitaire (ceux-ci étant responsables d’une inflammation chronique et imputables à des déséquilibres nutritionnels, à l’exposition à des polluants, à un vécu traumatique, etc.). Un dysfonctionnement, notamment, focalise l’attention des chercheurs : celui provoqué par les auto-anticorps.

Entre 10 et 20 % des patients diagnostiqués schizophrènes sont porteurs de ces auto-anticorps et souffrent, en réalité, de ce que nous avons appelé une “psychose auto-immune”.

« Ces anticorps qui s’attaquent à nos propres cellules, au lieu de nous défendre contre les agressions, peuvent se diriger contre des récepteurs cérébraux indispensables au bon fonctionnement des synapses, explique Laurent Groc, de l’Institut interdisciplinaire de neurosciences à Bordeaux11. Ils y sèment une pagaille terrible et génèrent des symptômes psychotiques : hallucinations, idées délirantes, troubles cognitifs… Nous avons montré avec Marion Leboyer qu’entre 10 et 20 % des patients diagnostiqués schizophrènes sont porteurs de ces auto-anticorps et souffrent, en réalité, de ce que nous avons appelé une “psychose auto-immune”. »

Chez certains patients, des anticorps se dirigent vers les neurones (comme ceux-ci vus au microscope), en particulier au niveau des synapses (ici marquées en rose), et génèrent hallucinations, idées délirantes, troubles cognitifs, etc.
Chez certains patients, des anticorps se dirigent vers les neurones (comme ceux-ci vus au microscope), en particulier au niveau des synapses (ici marquées en rose), et génèrent hallucinations, idées délirantes, troubles cognitifs, etc.

Or, cette nouvelle entité clinique ne répond pas aux neuroleptiques. Pire, l’administration de ces médicaments aggrave la situation. D’où l’importance de « détecter, chez les sujets présentant des troubles psychotiques, la présence d’auto-anticorps qui modifient la dynamique des récepteurs cérébraux, et de proposer à ces patients, s’ils sont séropositifs, une immunothérapie, plaide Laurent Groc. Ce traitement, en plus d’être déjà disponible et peu onéreux, permettrait une amélioration thérapeutique chez ces patients. Un essai clinique est en cours à l’échelle nationale et devrait apporter ses conclusions dans les années à venir ».

Prévoir les crises grâce l'imagerie

Par ailleurs, qui dit psychiatrie de précision dit recours accru à l’imagerie. De plus en plus sophistiquées, les techniques ad hoc, à l’instar de l’IRM anatomique, s’avèrent cruciales pour repérer des modifications de la morphologie de structures cérébrales comme le cortex dont on peut calculer l’épaisseur. Tandis que « l’IRM de diffusion sert à mesurer des défauts de connectivité entre les différentes régions du cerveau, ces connexions étant souvent altérées (c’est-à-dire hyper ou hypo-fonctionnelles) par un trouble psychiatrique », pointe Renaud Jardri.

Couplée à des algorithmes d’intelligence artificielle, l’IRM fonctionnelle (…) devrait bientôt permettre de savoir si un premier épisode psychotique va plutôt évoluer vers un trouble bipolaire, une schizophrénie ou rester un épisode isolé.

« Quant à l’IRM fonctionnelle, couplée à des algorithmes d’intelligence artificielle, elle permet déjà de prédire la survenue d’hallucinations auditives chez les patients schizophrènes et devrait bientôt permettre de savoir si un premier épisode psychotique va plutôt évoluer vers un trouble bipolaire, une schizophrénie ou rester un épisode isolé. Enfin, l’IRM à très haut champ magnétique vise entre autres à mieux comprendre le mode d’action des sels de lithium sur le cerveau des patients bipolaires et apporte des informations précieuses sur les concentrations de certains métabolites (molécules produites par les bactéries) qui jouent un rôle clé dans la neurotransmission (transmission d’information d’un neurone à l'autre) », informe l'enseignant-chercheur.

La stimulation magnétique transcrânienne (ici à l’hôpital de la Pitié-Salpétrière, à Paris) permet d’appliquer de façon indolore une impulsion magnétique sur l’encéphale dans le but de traiter la dépression sévère.
La stimulation magnétique transcrânienne (ici à l’hôpital de la Pitié-Salpétrière, à Paris) permet d’appliquer de façon indolore une impulsion magnétique sur l’encéphale dans le but de traiter la dépression sévère.

Jamais une cohorte de cette taille n’avait bénéficié d’un tel suivi. Elle va nous permettre de faire de la "haute couture" plutôt que du "prêt-à-porter".

L’ensemble de ces marqueurs (anatomiques, microstructurels, fonctionnels, métaboliques) seront utilisés, avec d’autres, au sein de la cohorte French Minds que le programme ProPSY s’apprête à construire et qui comptera, à terme, dix mille patients. « Tous seront évalués de manière exhaustive et suivis, des années durant, sur le plan clinique, comportemental, environnemental… Jamais une cohorte de cette taille n’avait bénéficié d’un tel suivi, se réjouit Marion Leboyer. Elle va nous permettre de faire de la "haute couture" plutôt que du "prêt-à-porter". »

« C’est un outil absolument indispensable pour décrypter les mécanismes moléculaires, cellulaires et de réseaux impliqués dans les maladies psychiatriques, pour mieux cerner les facteurs de risque, suivre la trajectoire des patients et comprendre ce qui la modifie, pour développer des stratégies ciblées, etc. », résume la chercheuse.

Autre atout de la démarche : les partenariats tissés avec des start-up. Ils devraient contribuer au développement de nouvelles molécules thérapeutiques, mais aussi à l’essor de la stimulation magnétique transcrânienneFermerTechnique indolore consistant à induire de faibles courants électriques dans des zones précises du cerveau pour les stimuler. pour les malades souffrant de dépression sévère, ou encore au déploiement des thérapies numériques12. « Nos patients ont besoin d’innovations. Ils ont le droit à ce que l’on peut faire de mieux pour eux, conclut Marion Leboyer. Mais quelles que soient les avancées de la psychiatrie de précision qu’occasionnera ProPSY, la relation entre patients et soignants restera le fondement essentiel du traitement », rappelle la psychiatre. 

  
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Décoder le langage interne du cerveau
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Pour en savoir plus :
La 33e édition des Semaines d'information sur la santé mentale (SISM) se déroule du 10 au 23 octobre 2022 autour de la thématique « Santé mentale et environnement ».
 

Notes
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Auteur

Philippe Testard-Vaillant

Philippe Testard-Vaillant est journaliste. Il vit et travaille dans le Sud-Est de la France. Il est également auteur et coauteur de plusieurs ouvrages, dont Le Guide du Paris savant (éd. Belin), et Mon corps, la première merveille du monde (éd. JC Lattès).

Commentaires

2 commentaires

"Il a ainsi été montré récemment qu’il y a deux fois plus de schizophrènes dans les grands centres urbains qu’en milieu rural" Est-ce l'urbanicité qui crée la schizophrénie ou l'inverse ? Les déserts médicaux ont eux aussi des conséquences.

Pourquoi confondre dans cet article santé mentale et psychiatrie biologique? L'article suggére-t-il que toute difficulté psychosociale est une maladie du cerveau? Les encéphalites auto-immunes provoquent démences, troubles neurologiques et altérations de l'EEG, et sont associées aux cancers ovariens et aux encéphalites herpétiques. Ces maladies neurologiques n'ont évidemment rien à voir avec le concept très flou et très critiqué de schizophrénie. Il me semble que la confusion des psychiatres à ce sujet montre surtout leur incompétence médicale et leur mépris de ce qu'ils appellent "le somatique". Aussi l'article me parait trompeur en ce qu'il suggère que toute personne étiquetée schizophrénie souffrirait aussi d'une maladie évolutive de l'encéphale. Un tel présupposé ignore l'importance des évènements adverses de l'enfance, et des traumatismes associés, ainsi que des autres facteurs psychologiques, sociaux, et iatrogènes, dans la génése et la chronicisation des troubles.
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